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医学是一种回应他人痛苦的努力,4个故事思辨《医学的温度》|读+

医学是一种回应他人痛苦的努力,4个故事思辨《医学的温度》|读+

医学是一种回应他人痛苦的努力,4个故事思辨《医学的温度》|读+

医学是一种回应他人痛苦的努力,4个故事思辨《医学的温度》|读+,


医学是一种回应他人痛苦的努力,4个故事思辨《医学的温度》|读+插图

  韩启德是病理生理学家,中国科学院院士、北京大学教授,曾任第十一、十二、十三届九三学社中央主席,第十、十一届全国人大常委会副委员长,第十二届全国政协副主席。

  每个人甫一出生,就登上了一辆大巴车,这辆大巴车行进在一条风景如画的沿河公路上,终点站是死亡,这就是人类的生命之旅。因为车外的风景很美,有些人禁不住诱惑,下车去欣赏美景,但是这些美景离河太近,一不小心就掉入河中了,即得了疾病。有些人很快能爬上岸;有些人爬不起来,就只能往下游漂;有些人水性好,即便漂很远也能生还;有些人水性差,没漂多远就丧生了。我们现在的医学、医疗方向,把重点放在了到河的下游救人,把大部分人力、物力都用来挽救垂死病人。但实际上,有效的做法是防止人们掉入河中,更要劝导他们不要随便下车,即帮助人们改变生活方式。但很可惜,今天医疗发展的方向并非如此,甚至出现了方向性的偏差。”

  这一段优美又有哲理的人生比喻,出自韩启德新书《医学的温度》。《医学的温度》出版以来,好评如潮,其中不少观点与学界主流不同,但是韩先生用扎实的数据和逻辑乃至亲身的经历佐证了这些观点,值得各界深思。


医学是一种回应他人痛苦的努力,4个故事思辨《医学的温度》|读+插图(1)

  《医学的温度》韩启德 著 商务印书馆

  故事1: 企业家测基因与医学知识腐败

  “两年前,我认识的一位企业家自豪地告诉我,他花费5万元在一个公司做了自己的全基因序列检测,获得了自己的生命密码,结论是告知他易患心脑血管疾病和骨质疏松症。我想即便外行,也应该能明白如此结论可以适用于像他那个年纪的所有人。”

  这个故事,韩先生讲的其实不是“基因检测”,而是资本进入医疗带来的诸多影响。

  资本是一柄双刃剑,医学技术创新离不开资本的参与,但如果资本不受约束,使用不当,又会误导医学技术发展的方向。医学技术的发展需要市场的推动,但不能被市场所控制,因为一旦被市场控制就必然会被利润所控制。

  统计显示,当前我国新药开发融资最多的两个领域是肿瘤免疫治疗和基因测序。癌症免疫治疗仍旧有大量问题有待解决,投资风险巨大,很可能形成严重泡沫,将来损失最大的还是广大股民。此外,治疗价格都非常昂贵,美国上市的两款CAR-T治疗产品,如果加上检查、住院等费用,每位患者的花费将达80万-150万美元。考虑到技术普及以及我国的成本优势,未来中国产品的售价估计也需几十万元,社会上有多少人群能承受这样的费用呢?

  基因测序技术进步很大,但准确度仍然不够,只能用于医学基础研究,远远无法应用于疾病的诊断和治疗。但在这种情况下,直接面向顾客的基因测序公司却在我国如雨后春笋般地建立起来,各种名目的收费测序层出不穷,商业欺骗等乱象丛生。

  资本对医学学术的渗透还表现在论文上。药厂雇佣“幽灵人”炮制论文,然后请专家在学术刊物上署名发表。这些论文在权威刊物发表以后,很容易转变为我们的医学标准和临床指南。在美国的一次调查中,60多位医学专家承认为“幽灵人”挂名。

  2012年,《柳叶刀》杂志每篇临床试验文章给药厂带来的平均收入为27万英镑;2009年美国国会调查发现,《脊柱病变和技术杂志》主编托马斯从美敦力公司收受了专利使用费2000万美元、顾问费200万美元,而该杂志每期都会刊登美敦力公司产品的文章。

  这种腐蚀作用是巨大的,一篇此类论文的作用可能会超过一万个医药代表的负面作用。

  故事2: 不要太在乎“惰性癌”

  韩启德有一位亲属患有甲状腺癌,早早就确诊了。但这位亲属听从了他的意见,完全不受诊断的影响,一直正常工作,坚持不做切除手术,只是注意观察而已。到现在已经过了12年,其健康状况良好。

  这个故事并没有写在书中,是该书的策划者李昕在博客中透露的。但是书中有另外一个沉重的故事,是关于韩国人的。韩国自1993年开始,在健康人群中普遍开展甲状腺超声检查,结果甲状腺癌病人的数量持续急剧增加,到2011年时,总共增长了14倍,但是这18年间韩国甲状腺癌的死亡率却基本维持稳定。据估计,2010年一年内韩国共查出约40000例甲状腺癌,其中约400人会死于甲状腺癌,另外再假设约400人会因癌症转移而受累。据此推算,98%的病人终身不会受到甲状腺癌的任何折磨。然而,2/3的病人做了甲状腺全切手术,1/3做了甲状腺部分切除,很多还接受了放疗和化疗。其中,11%发生了甲状腺功能低下,2%发生了声带麻痹,很多人终身需要替代治疗。

  我国癌症发病率不断增加,2013年癌症新发病例数相比1990年增加了80%以上,其原因与我国人均期望寿命显著延长、老年人口急剧增加有关,也可能与生活方式改变以及环境污染有关。还有一个值得注意的原因是医疗诊断技术和就医条件改善,比以前多发现了一批没有症状和体征的,在以往诊断条件下不能发现的,进展很慢、不会转移的早期癌症。韩先生称之为“惰性癌”。

  韩先生认为,采用越先进的诊断技术、做越多的检查,就会发现越多癌症病人,其中“惰性癌”比例不低。目前医学界对“惰性癌”的重视非常不够,很多情况下没有把“惰性癌”与其他恶性癌区别对待,带来了很多不必要的治疗和对病人的损伤。

  故事3: “高血压高血脂”指标背后有玄机

  1998年美国空军一项研究表明,将平均血胆固醇水平由228mg/dl降到184mg/dl,5年内心血管事件发生率由5%降到了3%,证明了控制血胆固醇水平的临床意义。但当这样的结果落到个人时,是什么含义呢?就是每100个血脂轻度升高的人服用降脂药,只有2人受益。如果按此结果终身服药,则每100个血脂轻度升高者当中,78人用不用药都不会发病,14人用不用药都会发病,只有8人会从终身服药中受益。基于这项研究,美国将高胆固醇血症的诊断标准由240mg/dl降到200mg/dl,这一小幅度的改变使美国高胆固醇血症患者骤然增加4200万人。

  高血压的“故事”也是异曲同工。最近的研究表明,我们国家高血压人群冠心病和卒中的10年风险是5.6%,降压治疗能降低30%的发病率,即由5.6%降为3.9%,就是说100个有高血压的人,服用降压药物来控制血压,10年、100个人中,只有1.7个人受益,而服用降压药可能产生副作用,还要花不少钱,真可谓“宁可错杀一百、不可漏放一个”。

  韩先生认为,有必要把高血压、高血脂人群再细分。例如,一位65岁的男性和一位35岁的女性,都有同等的轻度血压升高(150/96mmHg),前者吸烟、有高胆固醇血症,后者不吸烟,血脂正常,10年冠心病绝对危险在前者和后者分别为51%和2.5%,在这种情况下,前者服药控制血压可以降低10年冠心病危险12.8%,而后者只能降低0.6%,前者的收益是后者的21倍,显然前者应优先考虑药物干预,而后者应慎重用药。

  故事4: 医生多看经典小说可以懂得人心

  “1970年,我在陕西省临潼县一个公社当大夫,公社组织500个民工去建设铁路,我是唯一的随队医生,开始我还带了点药,后来很快就用完了,最后我手里只有两种药,一是青霉素注射剂,一是小苏打粉,我用这两种药应付了所有的病人,而且病人都说我好得不得了。如果感染的话,我就用青霉素;局部外伤,就用青霉素粉剂撒在伤口上;而大多数病人都是消化不好,因为吃饭不要钱!大家使劲地吃白面馒头,吃完就去上工,冷风再一吹,都说胃不舒服。我说没问题,一吃这粉就好。第二天准好,因为他觉得这个药好啊,其实真正起作用的还有另外一句叮嘱,不要吃得太饱啊!当然遇到急性阑尾炎之类的病人,我还是会连夜把他们送到县医院,但是这种情况很少。我待了4个月后换另外一个医生去,那位医生带了很多药去,但是没过一个礼拜,农民们就把他打回来了,为什么?因为他态度不好,他不懂得病人的心理。”

  这个故事还有“下篇”。“我在农村当医生时经常遇到中年妇女主诉咽喉部有异物感,现代医学称作癔球,属于神经官能症,没有好的治疗办法。我耐心听取她们的不适,探问她们诸如婆媳关系等什么事情上不顺心,承认她们有病,用中医理论详细解释病情,并显示自己能治好她们的信心,在这样的基础上开出疏肝理气的药方,常常非常有效。”

  在这里,韩先生强调的是“叙事医学”,这个概念源于美国学者卡伦的《叙事医学:尊重疾病的故事》。医者需要了解患者的病史和诉求,这主要是在患者讲故事和医者听故事的过程中完成的。既然是故事,那就一定是丰富的、多变的、充满个性的。即使是同一种病,在不同人身上也会是完全不同的故事。

  由此韩先生主张,医生要多看经典小说,这些经典小说之所以能够留存下来,就是因为它们特别优秀,对人的心灵世界刻画得最深刻、最生动,而叙事医学借用文学最重要的地方就是对心灵世界的关怀,关注病人的内心活动。卡伦在书的中文版前言中,开头第一句话就是“医学是一种回应他人痛苦的努力”,她认为叙事医学的诞生就是为了保证医者在任何环境和任何地点都能全面地认识患者并尊重他们的悲痛。

  当然,韩先生也明白大医院医生的困境:“我们的优质医疗资源过分集中在城市大医院,病人都赶到大医院来看病,医生没有时间和精力与病人沟通。不过,……就拿大医院来说,即使现在每位病人的门诊时间只有10分钟左右,如果注重改善服务态度,加强沟通能力,多一点与病人的同理心,也是可以比现在做得好的。……现在医院里的医生分了那么多层级,这样的责任分割和信息分割实际上很不利于叙事医学的实施。……所以我认为,我们现行职称制度必须改革。”

  但是他明确写道:“造成医患关系紧张的原因很多很复杂,有客观的原因,例如医疗资源配置不当,病人涌向大医院,使大医院医护人员超负荷工作;有患者要求提高的因素,有人甚至错误地把医患关系看作简单的消费提供者与消费者之间的关系。但我认为医患关系紧张的主要原因还是来自医学自身发展过程中,来自知识、情感、道德合一境界的挑战。医学的目的原本是解决疾病困难的苦难中的人,但是由于片面地夸大了技术的作用,一些医生的注意力过多地落在了技术层面,结果人的存在被抽空了,病人无形中仅仅成了疾病的载体。”

  在《医学的温度》里,韩先生回顾了自己从小到大受过的医者照顾,也回顾了自己作为医生照顾过的病人。他没法挽救的病人,家属会说:“韩先生都看过了,就这样了。”而他全力救活的病人,会在40年后带着全家老小迎接他回乡看望。当年他在农村当了11年的医生,又被派到美国从事先进医学研究,所有这些经历,被他汇成一句话——

  医学是有温度的,医者必须拒绝冷漠。

  (记者李煦)

  【编辑:张靖】

 

作者: soufei

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